电子病历定义及现状

发布时间:2011-7-1 11:40:13  来源:中国律师之家  作者:  阅读数:

  简介

  病历(emr)是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为:emr是基于一个特定系统的电子化病人记录, 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

  电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和ic 卡等的应用及internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量,但这还仅仅是电子病历应用的起步。

  电子病历(emr,electronic medical record)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(cpr,computer-based patient record)。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为:emr是基于一个特定系统的电子化病人记录, 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

  电子病历(electronic medical record,简称emr)据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

  学术定义

  究竟什么是电子病历,学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究,理想的电子病历应当具有两方面功能:

  1、医生、患者或其它获得授权的人,在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时,在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们,并可得到准确的释义,在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。

  2、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识,主动进行判断,在个体健康状态需要调整时,做出及时、准确的提示,并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单,但含义深刻,数十年内很难完全实现。

  3、卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出的定义:电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的,重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

  应用现状

  20多年来,欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统(his),随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及emr的应用工作, 印第安那大学医学分校利用emr预测癌症早期病人的死亡率,波士顿emr协会正在研究通过internet传输急救病人的emr问题。英国已将emr的ic卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(patient card)记录了病人完整的医疗过程,包括医生检查、检验结果、x片、ct片mti片及处方等。同时,这些国家和地区已经成立了专门的研究机构,把emr作为一个重点课题研究, 组织医疗单位实施和普及。

  经过近20年的发展,我国医院信息系统已初具规模,许多医院相继建立起医院范围的信息系统,以大连汇源电子系统工程有限公司的汇源医院管理信息系统为代表,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出,可保存持卡人终生的医疗保健信息,持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网,使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了emr的研究和应用。这仅仅是emr研究及应用的起步,相关的研究内容将会随着emr的发展而深入。

  我国电子病历现状

  门急诊看病的特点是病人流量大、病情各式各样、问诊过程个性化、书写(录入)病历时间短等,因此,不同于住院电子病历,门急诊电子病历包括以下几种:

  1. 电脑录入纯文本的电子病历:医生不需要在病历本上书写病历,而改为用电脑录入病历,然后打印出病历单,手写签名后交病人保留。

  主要的优点:彻底解决了“天书病历”的问题。

  存在的问题:医生打字的速度参差不齐,对打字快的医生,可以提高看病速度;反之,将降低看病效率。在出现医疗纠纷时,病人常常会质疑医院病历的真实性。

  2. 电脑录入结构化的电子病历:医生的操作流程基本同上,增加了动态可编辑的结构化病历模板,多数情况下可通过鼠标操作即可完成病历的录入。

  主要的优点:大大减轻了医生录入病历的工作量,方便数据的查询与统计。

  存在的问题:能否用结构化的病历模板自然地描述复杂多变的病情,要在实践中进一步验证;在出现医疗纠纷时,病人常常会质疑医院病历的真实性。

  3. 医用手写板写入电脑的手写电子病历:医生在病历本上写病历的同时,手写病历电脑原样自动储存。

  主要的优点:不改变医生的工作习惯和流程,增加了对手写电子病历质量的监督,有效地改善了“天书病历”的问题;便于医疗纠纷的举证。

  存在的问题:病案管理人员需要对手写电子病历进行事后的人工录入或全文汉字识别与校对,才能得到结构化的电子病历。

  如何在为病人提供优质医疗服务的前提下,有效地减轻医生工作量,门急诊病历不能为了“信息化而信息化”,还有待不断探索前进。

  与his的关系

  1、电子病历依附于his。电子病历系统不是一个独立于his的新系统,因为病人信息来源于his中的各个业务子系统中。比如:病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时,也在收集着病人信息。因此,脱离了his,也就不存在电子病历系统。可以说,电子病历渗透于his中。

  2、电子病历系统与传统的his的不同。从电子病历的角度看病人信息,是完整的、集成的;而从传统的 his 的每个子系统来看病人信息,是局部的、离散的,相互之间信息有冗余、有遗漏,它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。 在内容上,有不同的侧重和要求。比如:以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存icd码即可,而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述,诊断描述与icd分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

  电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和ic 卡等的应用及internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量,但这还仅仅是电子病历应用的起步。

  电子病历系统通常涉及到的其他系统以及接口

  住院电子病历需

  与his系统实现adt(入出转)接口;

  与his系统实现医嘱接口;

  与lis系统实现检验报告接口,电子检验申请接口;

  与pacs系统实现检查报告接口,电子检查申请接口;

  与病案系统实现病案统计接口;

  如果是门诊电子病历还需与分诊叫号实现叫号接口;

  根据具体情况,还可能与手麻系统,icu系统等有相应接口。

  主要功能

  1、结构化存储

  2、病历模板库

  3、必填项检查

  4、支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

  5、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能

  6、支持修改痕迹保留,保留各级医生的修改痕迹

  7、时效控制机制,采用工作流主推模式,任务自动提示,及时提醒和催促医务人员,按时、按质、按量完成病历书写工作,有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.

  8、支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术

  9、表格处理能力(可以方便的制作表格病历),支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整

  10、支持输入数值合法性检

  优势优点

  1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时,电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

  2、共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院,如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查,这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后,则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和ic卡)来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

  3、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步,电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的,而且病人随身携带的健康卡(光卡或ic卡),其容量也是可观的。

  4、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历,复制也很方便,可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作,大大减少人工收集和录入数据的工作量,极大地提高临床科研水平。

  5、成本低。电子病历系统一次性投资建成后,使用中可以减低病人的费用和医院的开支。 目前,电子病历也存在一些缺点。例如,需要大量的计算机软硬件投资和人员培训,有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障,将造成系统停顿,无法进行工作,因此,经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误(主要是操作失误),需要严格的检查,以防止发生差错和事故。

  以电子病历为核心的临床信息系统

  电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务,其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括:

  ①病人的姓名、性别等自然信息。

  ②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。

  ③病人在医院所接受的各种检查记录。

  ④医师为病人所做的各种治疗记录。

  ⑤对病人的护理记录等。

  有了以电子病历为核心的医疗信息系统,医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院,医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机,这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况,如姓名、年龄、药敏等等,此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后,经治医师能够立刻得到检查结果,并作出诊治处理意见。如果是疑难病例,经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见,以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用,将使这个医疗会诊的时间大大缩短,质量大大提高。

  国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--viewscope,就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统,它能从多种数据源同时存取信息,使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录,如x-光片及超声波图像,观看有关病情记录的录像以及录音等。viewscope系统中所存贮的信息包括:

  ①计算机断层扫描(ct或cat)图像、核磁共振图像、x-光片、超声波图像以及照片等;

  ②病历记录、图表、信件以及单据等文件;

  ③手术期间录制的录像片等;

  ④有关医疗报告以及对x-光片解释的录音等。

  多媒体电子病历系统viewscope还能和其他医疗信息系统相联接,形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

  比传统病例的优势

  引入电子病历概念后,目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历,它与电子病历的主要差别如下:

  主动的

  1、传统病历是被动的、静态的、孤立的,电子病历是主动的、动态的、关联的。传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能,即没有主动性和智能,不能关联相关知识。纸病历放在那里,可以被阅读,也可补充新内容,但其内容与内容之间无法建立有机联系,病历内容与患者的实际状态完全脱节,病历内容与其相关知识没有连接, 病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性,在于其储存的信息不再是孤立的、静态的,而是关联的、动态的,不再仅是块状信息,而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系, 变换结构,根据现有的知识、规律、规则、先例,对患者的状态进行综合分析判断,主动提示相关医生或病人;提出检查、治疗计划等。例如:一个管理肾透析的电子病历系统,可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料,这些资料在进入系统时已经被加工整理,当某位患者完成一次透析治疗后,系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果,综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议,包括是否需要增加检查项目,是否需要辅助用药,用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后,电子病历系统会根据其存储的知识进行判断,如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾,其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案,予以实施,并最终证明方案有效,则电子病历系统将学习这一方案,并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。

  完整和准确

  2、传统病历无法保证数据完整,电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。

  传统病历的这种缺陷源自诸多方面。

  首先,检查、治疗、监护等技术的发展,甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷,所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。x线片最先脱离病案而单独管理,病理切片、涂片更是从来没有归入病案,ct、b超、核磁等各种成象造影检查,围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外,进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料,有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中,这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。

  另一方面,由于传统病历纸介质条件的限制,既便有些资料,如一段多普勒超声录象,希望与病案一同保管,也是不可能的。信息系统投入使用后,医嘱等信息被存入计算机,尽管仍有打印页装订到病案中,但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况,从总趋势上不难看出,通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小,在一个不太久的未来,纸病历必然会失去其存在意义。

  其次,交通的发达,使人们的地域观念减弱。医疗体制改革,使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病,也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历,任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式,不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等,其它医院的医生基本上无从获知。

  电子病历可以全面管理各种信息资料。

  可以集中管理,也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做ct检查,他在做检查时,放射科的医生可以即刻看到其影象,主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看,但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告,相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后,相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存,此时主管医生能体会的只是内容的不同,具体资料位于何处,不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换,医生则可得到全面的资料,同样是不必关心病历的保存位置。

  知识关联

  3、传统病历无法得到必要的释义,无法进行知识关联

  所谓释义,就是解释含义。对于病案,释义包括两方面内容:

  一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息,其实际含义需要解释,以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。

  二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等,需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术,特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难,利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。

  及时获取

  4、传统病历不能保证及时获取、不能共享

  除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外,同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历则可彻底改变这一局面,一位患者的病历不仅可以多人同时获取,而且可以异地,不同医院获取。如果接入无线网,则医生可在任何时候,如在旅途或在会议中,获取病历。

  以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是,目前现实存在的电子病历,由于种种原因,还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念,变化的概念,或者说电子病历有许多现实版本。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(iom)1991年提出,原文如下:

  "……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."

  其译文大致为:

  电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统,电子病历可以支持其使用者获得:完整、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源;其它帮助.

  这个定义提到一个概念叫电子病历系统。

  传统病历需要医护人员借助纸张、油墨记录信息,通过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。

  电子病历需要借助计算机设备转变成可与人交互的信息形式,结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等工作完成电子病历功能。这些工作是通过一套计算机系统来完成的,这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统,电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称。由于比起"系统"概念,医护人员更关心病历的内容,而且愿意具体化、形象化, 所以通常模糊使用电子病历系统概念, 不管是"系统"还是电子病历本身,都笼统称为电子病历。

  在电子病历的有关文献中,有一个词叫虚拟病历(vmr virtual medical record)。这个词有助于理解电子病历。

  所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息,在需要时,可以完全再现纸病历的全部内容,但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是,虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言,做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的,但电子病历并不拘泥于再现,也不追求再现,而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。

  电子病历与电子病历系统

  1、电子病历管理系统并不是具体的业务系统。应当定义为一个管理平台,主要负责病历信息(文字的、图像的、影像的、声音的等)匹配、合并、归档、借阅、交换等管理。主要是对于病历数据集的管理,这点有些像健康档案;

  2、电子病历并不是病历书写这么简单,病历是各种医疗活动的结果记录,并不是说我开发一个文字书写器就说是电子病历;电子病历的病历室来源于众多的临床系统的结果,临床系统是医护人员在日常工作中使用的众多系统,主要包括各种医生站、护士站、实验室系统、放射科系统、麻醉系统、心电监护系统、手术室系统、重症监护系统、会诊系统等,这些系统在运行的时候是会产生各种 申请、审批、处理、反馈等这些流程,来管理整个的临床工作的信息化,最终产生的符合病历规范的医疗文件,并且是具有法律意义的文件,都将是电子病历的一部分;

  3、电子病历在临床上使用的时候,如果是在院期间则需要将各种信息归档到病历中,统一展示,供医生查房时候使用,这个就像是查房时候的病历夹。病人出院后,一旦归档,这这些信息的查看需要申请、审批、归还,同时需要记录浏览信息和解决信息;

  4、电子病历的对外交互:例如和健康档案平台或者是区域电子病历平台,那么就会存在交换标准的问题,这个标准的组织都需要电子病历管理系统来完成。

  电子病历的it系统建设重点

  (1) 电子病历的it系统概述

  以电子病历为核心的医疗信息化系统,是构建一个资源共享、安全高效、方便使用的信息化模型结构。系统通常采用三层体系架构,底层是电子病历数据库服务器,用于存储和管理病历等数据;中间层是应用服务器和web服务器,其中应用服务器用于实现系统的业务逻辑(例如病历管理、病历归档、病历查询、统计报表等),完成各种复杂的管理操作和数据存取,web服务器用于提供系统的web服务(例如病历查询、信息公告、电子邮件、网上挂号等),还可以通过网管与外部系统进行数据交换和信息传递;最上层是客户端,如位于门诊大厅、挂号部、住院部等处的医护工作站和查询工作站,windows用户通过专用程序完成相关操作。

  电子病历系统,是医院的关键应用,关联到病历重要数据、病人隐私等,一旦出现隐患将出现无法挽回的损失,因此电子病历的it系统建设,必须考虑安全性、稳定性、可靠性。电子病历系统为结构化、模块化结构设计,多采用双机热备方案,并通过密码控制、文件存储传输加密等设置,确保数据安全。

  (2) 电子病历的it系统性能要点

  电子病历系统为数据库应用,包含上万乃至10万级别的电子病历在线建档;多用户在线数据搜索与调用,如同类疾病的病历查阅,帮助医生选择最佳医疗方案;智能知识库,辅助医生确立医疗方案;医疗违规警告,象药品相互作用配伍禁忌等,避免医疗错误;联机专业数据库,如药品数据库,供医生查询。

  以一个大型三甲医院为例,平均门诊量高达7000—10000人次/天,这样算下来,一年的门诊量高达240万—250万人次/年,电子病历系统里存放大量的病历数据,当患者就诊时,医生通过电子病历系统从200多万份数据中快速、准确的找到该患者的数据。从上可以应用可以看出,建设一个简化、高效的电子病历信息系统需要一个强大的计算平台。浪潮集团具有it业内唯一一个“高效能服务器存储技术”国家重点实验室,是在8路及8路以上小型机市场,唯一具备核心技术,底层研发能力及方案服务能力的中国品牌。其自主研发的8路高效能容错ts850服务器具备强大的计算性能,同时提供20多项ras技术,系统可靠性达99.999%,能够有效满足医院电子病历系统计算平台的需求。

  (3) 电子病历信息的安全机制

  电子病历是已执行的病人医疗过程的记录,也是将要执行的医疗操作的依据;病历内容不管是患者医疗信息还是患者个人的隐私都具有法律效力。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分,要控制到具体的病人。它要实现对信息的使用者进行授权,哪些人对哪些信息可以修改,哪些人对哪些信息可以阅读;同时对一些重要的操作要进行追踪记录。

  在信息系统建设中,关于接入层安全、网络层安全、数据层安全都会有相应的方案,但系统层往往被忽略掉。浪潮集团研制的安全服务器根据国家相关标准,结合浪潮多年来在服务器安全领域的技术积累,从服务器安全自身特点出发,从主板、安全专用芯片等底层硬件,到操作系统、上层应用软件,集成化构建符合标准三级要求的软硬件一体化安全服务器产品,浪潮安全服务器有机整合了服务器运行状态监控、网络状态监控、强制访问控制、安全管理、安全审计等多项信息安全技术,从设备安全、运行安全和数据安全三个方面,为服务器用户提供全方位的安全功能,解决了医院用户面临的日益严峻的安全威胁。

  (4) 存储体系及备份方案

  病人的电子病历信息需要长期保存。但电子病历信息数据量大,不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统,不仅要实现病人信息的长期保存,而且在发生故障时,病人的信息都不能丢失,在需要时还要能提取出来。为此,要建立分级存储结构,实现海量存储和实时存取的统一;对过期病人的病历,实现自动备份;对需要提取的病历,提供恢复联机状态工具;在发生故障后,能将数据恢复到断点状态。

  浪潮集团拥有从低端到高端全线存储产品,同时浪潮作为国家“海量存储标准工作委员会”成员,承担“国家海量存储研发体系”项目。海量存储产品as1200、as3000、as8000等其性能已经达到国际领先水平。同时也具备极高的稳定性和可靠性,满足一些苛刻条件下设备的正常运行。为了进一步保证电子病历信息系统数据的安全,浪潮能够提供三个级别(备份、本地容灾、异地容灾)的备份及容灾机制,大大提高电子病历的可用性和可靠性。

  (5) 供应商现状

  自国家卫生部推荐最新规范以来,大部分厂家为了应对市场的变化及快速需求,一般是采购电子病历控件再进行开发,少部分公司能及时投入大量研发力量及时更新核心控件,满足国家最新规范。目前同时拥有核心控件及全套电子病历系统的品牌有金大夫电子病历,是一家专注于电子病历系统的深圳科技公司研发。系统完全结构化,仿word风格非常有特点。网上有大量的免费下载使用,令客户零风险购买。

  电子病理的目的

  美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中,把建立电子病历的目标概括成三句话:“将健康记录计算机化,我们可以避免严重的医疗事故、降低医疗费用的增长、提高医疗水平。”

  电子病历基本规范

  电子病历基本规范

  (试行)

  第一章 总则

  第一条 为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

  第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

  第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

  使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

  第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

  第二章 电子病历基本要求

  第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

  第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

  第七条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

  第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

  第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

  第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

  第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

  第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

  第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

  第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。

  第三章 实施电子病历基本条件

  第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:

  (一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。

  (二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。

  (三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等。

  第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:

  (一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。

  (二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。

  (三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

  (四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

  第四章 电子病历的管理

  第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

  第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

  第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(ct、磁共振、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。

  第二十条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。

  第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。

  第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

  第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

  第二十四条 电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。

  第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

  第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:

  (一)患者本人或其代理人;

  (二)死亡患者近亲属或其代理人;

  (三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;

  (四)患者授权委托的保险机构。

  第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:

  (一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;

  (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

  (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

  (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

  (五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;

  (六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

  第二十八条 公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

  第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

  第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

  第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。

  第三十二条 发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

  第五章 附则

  第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

  第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

  第三十五条 本规范由卫生部负责解释。

  第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。

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